Contrat-social.com : santé-providence ou santé publique ? (les insuffisances de l’État-providence)

34 Santé-providence ou santé publique ? Au cours des dernières décennies, l’état de santé des Français s’est grandement amélioré et la durée de leur vie s’est allongée. Cependant, La France consacre 10 % de son PIB à la santé, c’est-à-dire 25 % de plus que la moyenne des pays de l’OCDE. Ce coôt élevé de la santé contribue à ce que le niveau des cotisations ou impôts français soit plus élevé que celui des pays qui sont nos concurrents. La croissance de l’économie et celle des emplois s’en trouve limitée. Si notre santé-providence rembourse un volume élevé de soins individuels, notre santé publique est à la portion congrue. Les plus favorisés tirent largement parti de la première ; les moins favorisés souffrent des carences de la seconde. L’état de santé et la mortalité des Français sont, en effet, très variables selon la catégorie socioprofessionnelle qui est la leur. L’élévation du ticket modérateur - un des plus sévères d’Europe - nous avait éloignés d’une couverture universelle : pour une partie de la population l’accès aux soins a été d’autant plus difficile que nos services d’urgence ont été débordés. Les inégalités ont été accentuées par les insuffisances de la politique de prévention. La lutte contre l’alcoolisme et les accidents de la route n’a pas été franchement menée et nous battons, en ces domaines, des records lamentables qui frappent au premier chef les plus défavorisés. Dans le corps médical la proportion de spécialistes mieux rémunérés s’est accrue, celle des généralistes diminuant ; or, ce sont les personnes aisées qui recourent le plus aux premiers. Ni du point de vue social ni du point de vue économique nous ne gérons donc notre système de santé de façon efficiente. Que cette gestion relève du domaine « paritaire » est devenu une fiction. Sans être suffisamment parvenu à convaincre le corps médical d’user de pratiques à la fois efficaces et économes, L’État agit de façon brouillonne et parfois désastreuse. Les directeurs d’hôpitaux n’ont la maîtrise ni des nominations des chefs de service ni des principaux paramètres des coôts de personnel (75 % de leur budget). Les lois instituant les 35 heures ont provoqué dans le système de santé de formidables désorganisations. De leur côté, au nom du « dialogue singulier » avec les patients, les médecins, ont résisté à l’introduction de normes et d’évaluations comme à l’informatisation et notre consommation de produits pharmaceutiques comme notre densité d’officines est très élevée. Les charges relatives à la santé résultent ainsi d’une multitude de décisions individuelles mal maîtrisées. Elles n’ont aucune raison d’être spontanément couvertes par des recettes collectives assises sur la masse salariale ou provenant de la CSG. Trop impliqué dans la gestion au jour le jour, l’État exerce fort mal les trois grandes missions qui devraient être les siennes : - organiser le débat public en vue de définir les finalités de la politique de la santé et bâtir une stratégie dans ce domaine ; - présider à la définition des normes que les prestataires de soins doivent respecter, organiser la réalisation par des organismes indépendants des contrôles et évaluations nécessaires ; - présider à la mise en place d’un système clair et équitable de financement ; couverture intégrale des soins de santé pour les moins favorisés.

Le système ne serait-il pas davantage clair et gérable si la majorité de la population était couverte par un système de soins qui, relevant de la solidarité, serait financé par l’impôt tandis que la minorité la plus aisée aurait recours à une assurance obligatoire auprès d’un organisme agréé ? L’État assurerait une meilleure maîtrise des dépenses hospitalières en décentralisant énergiquement leur gestion pendant que les organismes de financement ajusteraient leurs prestations au niveau des primes reçues.

34.1 - La santé mal gérée ; un état des lieux page 34.2 - Les blocages ; une analyse page 234.3 - Santé publique, santé régulée ; des suggestions page 35

Pour des raisons techniques, la table des matières détaillée et les graphiques sont rejetés à la fin du chapitre. Nous suggérons fortement à nos visiteurs d’avoir les graphiques sous les yeux lorsqu’ils liront le texte.

34.1 La santé mal gérée En France, la branche santé emploie 2 millions de personnes, plus que le bâtiment et le génie civil. Les prestations maladie - 200 euros par mois (1 300 francs) et par Français, 140 milliards d’euros globalement (900 milliards de francs) en 2001 - ont, depuis 1970, progressé deux fois plus que les salaires ; la santé, qui représentait 6 % du budget des ménages en 1960, en représente plus de 10 % aujourd’hui ; 12 % lorsqu’on inclut les cotisations aux mutuelles complémentaires. Même évolution quand on observe les dépenses de santé en proportion du PIB ; cette dernière a, en 2001, dépassé 10 %. Voir le graphique 1 en fin de document. Dans l’histoire et dans le monde entier les pays les plus riches sont ceux qui sont en meilleure santé ; la corrélation est forte, en effet, entre le niveau des revenus et l’état de santé mesuré notamment par l’espérance de vie. La conclusion est claire : qui veut un pays en bonne santé doit œuvrer à ce que son économie le soit et à ce que les moins favorisés disposent d’un revenu suffisant. Or, compte tenu de son poids, le coôt de la santé n’est pas indifférent à la bonne marche de l ’économie. Une santé trop chère handicape la croissance et notamment celle des emplois. Il est donc essentiel de comprendre les raisons pour lesquelles nos coôts de santé sont supérieurs de près de 25 % à ceux de la moyenne des pays industrialisés. Voir, à nouveau, le graphique 1 en fin de document. Pour quelles raisons nos ministres doivent-ils lancer, de façon répétitive, des plans pour rééquilibrer les finances de la santé ? Ces dépenses ne sont-elles pas maîtrisables ? En 1996, un « objectif national des dépenses d’assurance-maladie » avait été arrêté par le Parlement. Cinq ans plus tard le niveau des dépenses se révélait être supérieur de 11 % aux objectifs ; de 25 % en ce qui concerne les « soins de ville ». En 2002, le rythme de progression de l’ensemble des dépenses a été proche de 7 % et celui des soins de ville d’environ 8 % (le taux annuel d’inflation étant de quelque 2 %). Esculape, dieu de la médecine, avait deux filles : Panacée, vouée à la thérapeutique, et Hygiée, consacrée à la prévention. Depuis longtemps, la France, donne une priorité écrasante à l’activité chère à Panacée - la « santé-providence » - au détriment de la santé publique, domaine d’Hygiée. « La culture de notre pays n’est pas une culture de la santé mais une culture de soins. » (1) 34.1.1 Les défauts de la santé providence Dans le système de la santé providence les citoyens versent des cotisations ou des impôts à une caisse d’assurance-maladie. Celle-ci est tenue de rembourser les dépenses décidées, souverainement, par le « colloque singulier » entre un médecin, librement choisi par le patient, et ce dernier. Il en résulte que les dépenses de l’assurance-maladie sont commandées, pour l’essentiel, par les effectifs et les revenus des médecins et des personnels soignants. 34.1.1.1 Une gestion mal maîtrisée Les recettes des caisses maladie dépendent, quant à elles, des cotisations c’est-à-dire de l’évolution de la masse salariale globale de la nation et, désormais, de la CSG. Recettes et charges, dépendant ainsi de facteurs hétérogènes, n’ont guère de raison de s’équilibrer spontanément. Aussi bien l’accroissement des dépenses de santé s’est-il accompagné, chroniquement, de déficits substantiels qui ont expliqué plus de la moitié de celui de la Sécurité sociale. Voir les graphiques 2 et 3 en fin de document. Contrairement à une idée répandue et qui a servi d’excuse à l’absence de progrès réel des méthodes de gestion, le vieillissement de la population n’a justifié jusqu’ici, qu’une très faible partie - sans doute moins de 5 % - de l’augmentation des dépenses de santé. Mais il est appelé, dans les années qui viennent, à rendre plus difficile l’équilibre des caisses maladie ; d’abord parce que, comme pour les retraites, la proportion de cotisants dans la population va baisser ; ensuite si les dépenses sont surtout importantes pendant la dernière année de la vie, quel que soit l’âge du décès (2), elles grandissent tout de même chez les personnes qui vieillissent. Celles-ci, au lieu d’être prises en charge par leurs familles, le sont en effet, de plus en plus souvent, par le réseau de soins. Le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans devant, dans les vingt années qui viennent, progresser de plus de 40 %, il est donc impératif que la France maîtrise davantage ses dépenses de santé. Une étude du Conseil d’analyse économique (3) estime que le vieillissement de la population fera passer, toutes choses égales par ailleurs, de 10 à 11,5 % la part du PIB consacrée à la santé. Cette majoration s’ajouterait aux 5 ou 6 points de PIB que des régimes de retraite inchangés exigeraient. C’est beaucoup trop pour un pays dont les entreprises et les emplois sont soumis à la compétition internationale. 34.1.1.2 Une forte augmentation des moyens L’augmentation des recettes de l’assurance-maladie a financé l’accroissement des dépenses de santé et, au premier chef, celui des effectifs des personnels. « Le taux de progression des actes a été pratiquement égal à celui des effectifs médicaux et la croissance des dépenses a permis à la population médicale, en forte expansion, de maintenir globalement son pouvoir d’achat. » (4) Un numerus clausus frappant les étudiants en médecine a été introduit en 1971 mais il n’a été appliqué qu’en 1979, de sorte que le nombre de médecins est passé de : * 40 000 en 1955 à * 180 000 aujourd’hui pour tendre vers * 200 000 dans les années qui viennent. Avec 280 médecins pour 100 000 habitants, la densité médicale de la France était, en 1996, élevée (elle était passée en 2002 à 332) ; l’Allemagne, avec 330 médecins, la dépassait mais les États-Unis n’ont que 200 médecins et la Grande Bretagne 170. Une densité élevée va de pair avec une pénurie de médecins dans certaines disciplines médicales ou dans certains départements. Le numerus clausus avait été appliqué tardivement ; c’est tardivement aussi que sa révision est intervenue. De 4 100 étudiants admis chaque année en médecine on va passer par étapes à 6 000 de façon à faire face à la fois au départ en retraite de la génération de médecins appartenant au baby boom et à l’application des 35 heures. Loi sur les 35 heures et relèvement tardif du numerus clausus illustrent les difficultés de l’État à mener une politique de personnel digne de ce nom. Les phénomènes démographiques ont pourtant l’avantage d’être assez aisément prévisibles. Absorbé par la gestion quotidienne notre État centralisateur est un bien piètre stratège. Les relations fortes qui existent entre maints patients et leur médecin, le fait que nombre de prestations ne sont pas standardisées et enfin l’existence de minima tarifaires empêchent que l’excès de moyens provoque, comme dans d’autres domaines et par le jeu de la concurrence, une baisse des prix des consultations. Dans la médecine de ville, un secteur aux honoraires « libres » a au contraire été créé au profit des spécialistes dont le nombre a augmenté beaucoup plus vite que celui des généralistes, pour atteindre presque la moitié de l’effectif médical (contre un tiers en Grande-Bretagne) ; la Caisse de retraite des médecins indique qu’en 2000 la rémunération moyenne des spécialistes était supérieure de 40 % à la rémunération moyenne des généralistes. (5) Ce développement a typiquement provoqué celui des actes et les pouvoirs publics ont tardé à freiner ce processus. Devant faire face à des déficits chroniques , ne pouvant compter sur la concurrence entre praticiens, la CNAM cherche à différer le relèvement du tarif des actes. Mais cette politique n’est pas entièrement étanche. On peut estimer que le refus de relever le tarif conduit nombre de médecins à multiplier le nombre des actes. (6) Les longues négociations de 2002 entre la multiplicité de syndicats de médecins représentant une minorité de praticiens, la CNAM et les pouvoirs publics n’ont pas été un modèle de concertation réussie. On peut d’ailleurs se demander si les généralistes ont raison de rester attachés au paiement à l’acte ; celui-ci convient bien aux spécialistes mais la capitation ne serait-elle pas plus appropriée pour les généralistes ? (7 ) Par ailleurs, les spécialistes, en fixant leurs tarifs, déterminent, de facto, l’ampleur du ticket modérateur qu’acquitteront finalement leurs clients ; un ticket élevé écartera les impécunieux de leur intervention. En outre, le développement de la médecine spécialisée semble contraire à la tendance qui est observée dans maints pays occidentaux. La pathologie dépend dans une large mesure de la vie familiale, professionnelle, sociale que mène le patient et le généraliste est, normalement, le mieux à même de la connaître. Un découpage excessif du patient « en tranches » peut minimiser le rôle de facteurs sociaux ou psychiques. Il accentue la préférence donnée aux actes curatifs par rapport aux soins préventifs et au total coôte cher (8). De leur côté, les hôpitaux publics ont vu l’effectif de leur personnel passer de 200 000 en 1960 à près de 700 000 aujourd’hui. « Les moyens accordés aux hôpitaux publics ont été régulièrement augmentés alors que leur maillage est excessif en quantité et insuffisant en qualité » (9). Ils maintiendraient près de 60 000 lits qui excèdent les besoins, soit que les progrès de la médecine les aient rendus inutiles, soit que les municipalités aient voulu les maintenir « coôte que coôte ». Dans ses hôpitaux publics, la région PACA bénéficie de 30 % de lits excédentaires par rapport aux besoins et l’Île-de-France de 16 % tandis que d’autres régions manquent de places. (10) La pénurie d’infirmières qui s’est manifestée en 2002, aggravée par la décision de principe de faire passer l’horaire hebdomadaire des personnels hospitaliers à 35 heures, a manifesté l’incapacité oò se trouve l’État de pratiquer une gestion centralisée des effectifs en procédant, en temps voulu, aux recrutements et aux formations nécessaires. Pour expliquer l’augmentation des dépenses on met en avant certaines techniques nouvelles très onéreuses. Mais d’autres évolutions existent heureusement qui ont permis de réduire les coôts : en un peu plus de dix ans le nombre moyen de journées des séjours a diminué de 25 %. Voir le graphique 5 en fin de document sans empêcher que, dans le même temps, les dépenses des hôpitaux augmentent de 50 %. Globalement, la progression de l’activité de ces derniers est désormais faible mais les budgets continuent à augmenter de façon soutenue. (11) En 1994 la proportion de personnes hospitalisées était, en France, double de ce qu’elle était aux États-Unis et au Canada, et supérieure d’un tiers à la proportion anglaise. Les chirurgiens français pratiquent plus d’actes que la plupart de leurs confrères étrangers (appendicectomies par exemple) (12) et le nombre d’opérations chirurgicales d’un type donné varie fortement d’un département à l’autre ; il semble donc possible de réduire sensiblement le nombre des actes. Par ailleurs, la carte des hôpitaux compte nombre d’incohérences et les inégalités sont considérables entre les dotations budgétaires au profit, en particulier, de la région parisienne. Ainsi, des hôpitaux et des services en sureffectifs coexistent avec un manque de personnel, médecins et infirmières notamment, dans d’autres services ou établissements ; on proteste contre ce dernier en oubliant les autres situations. Il est vrai que les modes de gestion de nos hôpitaux publics peuvent difficilement être efficaces (voir plus loin) : les responsables n’ont ni les pouvoirs de nommer les chefs de service, ni ceux de gérer effectifs ou rémunérations. Il n’est pas étonnant, dès lors, que les coôts des interventions classiques soient, eux aussi, très variables d’un hôpital à l’autre. Celui d’un accouchement normal, sans complication, va, selon les établissements, de 1 200 à 4 000 euros (8 000 à 26 000 francs). (13) Les premières estimations, tirées d’un nouveau système d’évaluation expérimenté en Languedoc-Roussillon, montrent que les hôpitaux publics ont des coôts supérieurs de 50 % à ceux des cliniques privées (14) sans que l’on soit certain que ces dernières n’aient pas pratiqué une sélection des risques. Sur le plan de la qualité des soins et de la sécurité sanitaire les « performances » des hôpitaux sont si diverses qu’on a pu dresser, à partir de chiffres officiels et comme pour les lycées, des palmarès, certes discutés, des meilleurs hôpitaux et a contrario des listes noires des plus mauvais. Dans ce domaine aussi, le service public ne parvient guère à satisfaire les ambitions égalitaires des Français. Tous ces signes confirment que la gestion de nos hôpitaux publics pourrait faire de gros progrès. Autre signe du luxe de nos moyens sanitaires, la France, en 1995, comptait 40 pharmacies pour 100 000 habitants contre 26 en Allemagne et 21 en Grande Bretagne. 34.1.1.3 Des excès sans garantie de qualité L’offre étant, au total, excédentaire, le Français est le premier consommateur au monde de soins de toute nature (en volume). Le rapport réalisé en 1992 par le Professeur Béraud pour la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - CNAM - citait un grand nombre de cas dans lesquels les prescriptions n’étaient pas conformes aux indications admises par la communauté scientifique : examens biologiques et d’imagerie non nécessaires ou non pertinents, prescription de médicaments dangereux, inutiles ou inutilement coôteux, hospitalisations non justifiées, multiplication abusive d’arrêts de travail. Il chiffrait à 15 milliards d’euros (100 milliards de francs) le montant des économies annuelles qu’il lui paraissait possible de réaliser, soit 20 % des dépenses de santé de l’époque. Si ces mesures étaient appliquées, la France retrouverait un niveau de dépenses de santé équivalent à celui de la moyenne des pays européens. (15) « Finalement en France, au cours des quinze dernières années, le nombre d’actes médicaux par habitant et la consommation de médicaments ont doublé. Sommes-nous deux fois mieux soignés qu’en 1978 ? » (16) En 2001, les remboursements de produits pharmaceutiques ont encore progressé de 8,6 % ; on est ainsi sur une pente allant au-delà du doublement de la consommation en volume tous les dix ans ! « Le médecin développe des habitudes de prescription en fonction de son acquis initial à la faculté, de l’influence de journaux médicaux très dépendants de l’industrie pharmaceutique, ainsi que des visiteurs médicaux. [...] 56 % d’augmentation de l’ensemble des psychotropes entre 1970 et 1980. » (17) Le Français est, en effet, devenu avec le Japonais et l’Américain, un champion de la consommation de produits pharmaceutiques. Indices de consom. (18) France Allem GB Psycholeptiques 1024Antihypertenseurs 1086Vasodilatateurs 1054Antibiotiques 1045Un ministre de la santé a estimé que la moitié des prescriptions d’antibiotiques était injustifiée (19) or on sait que l’usage excessif de médicaments peut aller au-delà de l’inefficacité ou du gaspillage et devenir nocif. Les bactéries, notamment, s’habituent, s’adaptent, mutent et deviennent résistantes. Une population qui consomme trop d’antibiotiques devient vulnérable. L’Agence française de sécurité sanitaire, ayant examiné une première tranche de spécialités pharmaceutiques, a considéré que 835 médicaments avaient un « service médical rendu » insuffisant ; ils représentaient néanmoins 20 % de la consommation et 11 % des remboursements par les caisses maladie. En 2 001, Lionel Jospin avait cependant refusé de supprimer le remboursement de ces spécialités pour, semble-t-il, ne pas mettre en difficulté les laboratoires qui les produisent. En juin 2002 la majoration du tarif de la consultation du généraliste s’est, enfin, accompagnée d’un engagement moral des signataires de respecter les « bonnes pratiques médicales » et, notamment, de favoriser la prescription de médicaments génériques. Compte tenu de l’audience limitée des syndicats signataires et des termes assez vagues de l’accord, il n’est pas certain que ce dernier reçoive une application large. Mais c’est un petit pas dans la bonne direction. Jusqu’ici, en effet, pour limiter la dépense, les pouvoirs publics ont eu recours à la vieille arme du contrôle des prix. En ce qui concerne les médicaments, ils sont parvenus à ce que leurs prix soient, chez nous, les plus bas d’Europe. Cependant les laboratoires ont, comme maints médecins face au blocage du prix de l’acte, réagi, notamment par leurs visiteurs, et sont parvenus, comme on l’a vu, médecins et patients les accompagnant, à développer le volume des prescriptions de médicaments. Reste que, paradoxalement, la France est devenue un des plus gros consommateurs de produits tout en voyant disparaître un à un les champions de son industrie pharmaceutique. Ministère, caisses, médecins et pharmaciens n’ayant saisi que tardivement l’intérêt des produits génériques, ceux-ci constituaient encore, en 2001, moins de 10 % de la consommation française contre 50 % au Danemark. En ce qui concerne les actes médicaux les coôts sont liés au nombre de praticiens ; les soins de santé sont, en effet, une activité de service. La standardisation étant rarement praticable, la productivité progresse plus lentement que les rémunérations. Ceux qui profitent du système « providentiel » font croire qu’une réduction des dépenses nuirait à la qualité des soins ; on vient de voir que c’est une vue sommaire. Autre grand défaut de notre puissante machine de soins : elle est moins égalitaire qu’on ne le croit. 34.1.1.4 Les exclus des soins La loi dite de la Couverture Maladie Universelle a récemment permis à plus d’un million de Français d’être affiliés à la Sécurité sociale et à près de 5 millions de personnes de bénéficier d’une couverture complémentaire qui leur faisait défaut. C’est un grand progrès tant était élevé le nombre de personnes résidentes en France qui n’avaient pas un accès normal aux soins. On a escompté, jadis, qu’un ticket modérateur accru freinerait la consommation médicale et, par étapes, ce ticket a été porté à un niveau élevé de sorte que « notre pays est celui oò les cotisations d’assurance maladie sont les plus élevées et oò le remboursement des dépenses de santé est le plus faible. » (20) Pour la majorité des assurés l’effet de frein du ticket ne joue guère car des mutuelles complémentaires le prennent en charge pour l’essentiel de sorte que la consommation médicale de cette majorité a pu augmenter fortement. En revanche, pour une minorité qui ne dispose pas de mutuelle, l’importance du ticket a été un obstacle souvent dirimant à l’accès aux soins. (21) Plus le revenu est élevé, plus le recours au médecin est fréquent ; moins il est élevé et moins ce recours a lieu. Voir le graphique 5 en fin de document. Un cadre supérieur consulte près de quatre fois plus souvent un spécialiste qu’un ouvrier non qualifié (22). La fraction des dépenses non hospitalières restant à la charge des patients ayant fini par atteindre 40 % (23), le CREDES a estimé qu’un Français sur quatre - un chômeur sur deux - avait en 1996 renoncé à se soigner pour des raisons financières et maints signes révèlent le mauvais état de santé de la partie la plus défavorisée de la population. Les personnes qui y appartiennent sont plus touchées que les autres par les accidents du travail comme par ceux de la circulation (24). L’état de santé des ouvriers, surtout non qualifiés, est moins bon que celui des cadres ; ils sont affectés de pathologies endocriniennes, respiratoires, infectieuses, d’obésité et de troubles du système nerveux. Dans certaines banlieues de grandes villes on a vu réapparaître la tuberculose qui avait pratiquement disparu en France (25). Les services d’urgence des hôpitaux publics - 30 % des malades hospitalisés - révèlent que « neuf personnes sur dix reçues, présentent des troubles dus essentiellement à l’exclusion sociale. » (26) Ces services jouent ainsi un rôle social essentiel, mais ils sont parmi les moins bien dotés en moyens. A contrario, des hôpitaux publics abritent des secteurs privés bien équipés. Si ces services ne concernent qu’un tout petit nombre de médecins très qualifiés que l’hôpital a, par ce biais, pu garder, ils contribuent à ce que nous ayons un « système à deux vitesses. » La Santé-providence, en mobilisant des moyens souvent surdimensionnés, et au prix de très fortes dépenses, a assuré à l’ensemble des Français un niveau de santé qui, bon, n’a rien d’exceptionnel. Elle n’avait pas su éviter, jusqu’ici, qu’une minorité ait un accès difficile aux soins et connaisse des décès prématurés. La combinaison de la volonté d’autonomie du corps médical et des modes d’intervention archaïques de l’État a permis que se développe un système dont la régulation, comme on vient de le voir, est très imparfaite. 34.1

34 sante-providence ou sante publique? au cours des dernieres decennies, l'etat de sante des francais s'est grandement ameliore et la duree de leur vie s'est allongee. cependant, la france consacre 10 % de son pib a la sante, c'est-a-dire 25 % de plus que la moyenne des pays de l'ocde. ce cout eleve de la sante contribue a ce que le niveau des cotisations ou impots francais soit plus eleve que celui des pays qui sont nos concurrents. la croissance de l'economie et celle des emplois s'en trouve limitee. si notre sante-providence rembourse un volume eleve de soins individuels, notre sante publique est a la portion congrue. les plus favorises tirent largement parti de la premiere; les moins favorises souffrent des carences de la seconde. l'etat de sante et la mortalite des francais sont, en effet, tres variables selon la categorie socioprofessionnelle qui est la leur. l'elevation du ticket moderateur - un des plus severes d'europe - nous avait eloignes d'une couverture universelle: pour une partie de la population l'acces aux soins a ete d'autant plus difficile que nos services d'urgence ont ete debordes. les inegalites ont ete accentuees par les insuffisances de la politique de prevention. la lutte contre l'alcoolisme et les accidents de la route n'a pas ete franchement menee et nous battons, en ces domaines, des records lamentables qui frappent au premier chef les plus defavorises. dans le corps medical la proportion de specialistes mieux remuneres s'est accrue, celle des generalistes diminuant; or, ce sont les personnes aisees qui recourent le plus aux premiers. ni du point de vue social ni du point de vue economique nous ne gerons donc notre systeme de sante de facon efficiente. que cette gestion releve du domaine "paritaire" est devenu une fiction. sans etre suffisamment parvenu a convaincre le corps medical d'user de pratiques a la fois efficaces et economes, l'etat agit de facon brouillonne et parfois desastreuse. les directeurs d'hopitaux n'ont la maitrise ni des nominations des chefs de service ni des principaux parametres des couts de personnel (75 % de leur budget). les lois instituant les 35 heures ont provoque dans le systeme de sante de formidables desorganisations. de leur cote, au nom du "dialogue singulier" avec les patients, les medecins, ont resiste a l'introduction de normes et d'evaluations comme a l'informatisation et notre consommation de produits pharmaceutiques comme notre densite d'officines est tres elevee. les charges relatives a la sante resultent ainsi d'une multitude de decisions individuelles mal maitrisees. elles n'ont aucune raison d'etre spontanement couvertes par des recettes collectives assises sur la masse salariale ou provenant de la csg. trop implique dans la gestion au jour le jour, l'etat exerce fort mal les trois grandes missions qui devraient etre les siennes: - organiser le debat public en vue de definir les finalites de la politique de la sante et batir une strategie dans ce domaine; - presider a la definition des normes que les prestataires de soins doivent respecter, organiser la realisation par des organismes independants des controles et evaluations necessaires; - presider a la mise en place d'un systeme clair et equitable de financement; couverture integrale des soins de sante pour les moins favorises.

le systeme ne serait-il pas davantage clair et gerable si la majorite de la population etait couverte par un systeme de soins qui, relevant de la solidarite, serait finance par l'impot tandis que la minorite la plus aisee aurait recours a une assurance obligatoire aupres d'un organisme agree? l'etat assurerait une meilleure maitrise des depenses hospitalieres en decentralisant energiquement leur gestion pendant que les organismes de financement ajusteraient leurs prestations au niveau des primes recues.

34.1 - la sante mal geree; un etat des lieux page 34.2 - les blocages; une analyse page 234.3 - sante publique, sante regulee; des suggestions page 35

pour des raisons techniques, la table des matieres detaillee et les graphiques sont rejetes a la fin du chapitre. nous suggerons fortement a nos visiteurs d'avoir les graphiques sous les yeux lorsqu'ils liront le texte.

34.1 la sante mal geree en france, la branche sante emploie 2 millions de personnes, plus que le batiment et le genie civil. les prestations maladie - 200 euros par mois (1 300 francs) et par francais, 140 milliards d'euros globalement (900 milliards de francs) en 2001 - ont, depuis 1970, progresse deux fois plus que les salaires; la sante, qui representait 6 % du budget des menages en 1960, en represente plus de 10 % aujourd'hui; 12 % lorsqu'on inclut les cotisations aux mutuelles complementaires. meme evolution quand on observe les depenses de sante en proportion du pib; cette derniere a, en 2001, depasse 10 %. voir le graphique 1 en fin de document. dans l'histoire et dans le monde entier les pays les plus riches sont ceux qui sont en meilleure sante; la correlation est forte, en effet, entre le niveau des revenus et l'etat de sante mesure notamment par l'esperance de vie. la conclusion est claire: qui veut un pays en bonne sante doit oeuvrer a ce que son economie le soit et a ce que les moins favorises disposent d'un revenu suffisant. or, compte tenu de son poids, le cout de la sante n'est pas indifferent a la bonne marche de l 'economie. une sante trop chere handicape la croissance et notamment celle des emplois. il est donc essentiel de comprendre les raisons pour lesquelles nos couts de sante sont superieurs de pres de 25 % a ceux de la moyenne des pays industrialises. voir, a nouveau, le graphique 1 en fin de document. pour quelles raisons nos ministres doivent-ils lancer, de facon repetitive, des plans pour reequilibrer les finances de la sante? ces depenses ne sont-elles pas maitrisables? en 1996, un "objectif national des depenses d'assurance-maladie" avait ete arrete par le parlement. cinq ans plus tard le niveau des depenses se revelait etre superieur de 11 % aux objectifs; de 25 % en ce qui concerne les "soins de ville". en 2002, le rythme de progression de l'ensemble des depenses a ete proche de 7 % et celui des soins de ville d'environ 8 % (le taux annuel d'inflation etant de quelque 2 %). esculape, dieu de la medecine, avait deux filles: panacee, vouee a la therapeutique, et hygiee, consacree a la prevention. depuis longtemps, la france, donne une priorite ecrasante a l'activite chere a panacee - la "sante-providence" - au detriment de la sante publique, domaine d'hygiee. "la culture de notre pays n'est pas une culture de la sante mais une culture de soins." (1) 34.1.1 les defauts de la sante providence dans le systeme de la sante providence les citoyens versent des cotisations ou des impots a une caisse d'assurance-maladie. celle-ci est tenue de rembourser les depenses decidees, souverainement, par le "colloque singulier" entre un medecin, librement choisi par le patient, et ce dernier. il en resulte que les depenses de l'assurance-maladie sont commandees, pour l'essentiel, par les effectifs et les revenus des medecins et des personnels soignants. 34.1.1.1 une gestion mal maitrisee les recettes des caisses maladie dependent, quant a elles, des cotisations c'est-a-dire de l'evolution de la masse salariale globale de la nation et, desormais, de la csg. recettes et charges, dependant ainsi de facteurs heterogenes, n'ont guere de raison de s'equilibrer spontanement. aussi bien l'accroissement des depenses de sante s'est-il accompagne, chroniquement, de deficits substantiels qui ont explique plus de la moitie de celui de la securite sociale. voir les graphiques 2 et 3 en fin de document. contrairement a une idee repandue et qui a servi d'excuse a l'absence de progres reel des methodes de gestion, le vieillissement de la population n'a justifie jusqu'ici, qu'une tres faible partie - sans doute moins de 5 % - de l'augmentation des depenses de sante. mais il est appele, dans les annees qui viennent, a rendre plus difficile l'equilibre des caisses maladie; d'abord parce que, comme pour les retraites, la proportion de cotisants dans la population va baisser; ensuite si les depenses sont surtout importantes pendant la derniere annee de la vie, quel que soit l'age du deces (2), elles grandissent tout de meme chez les personnes qui vieillissent. celles-ci, au lieu d'etre prises en charge par leurs familles, le sont en effet, de plus en plus souvent, par le reseau de soins. le nombre de personnes agees de plus de 75 ans devant, dans les vingt annees qui viennent, progresser de plus de 40 %, il est donc imperatif que la france maitrise davantage ses depenses de sante. une etude du conseil d'analyse economique (3) estime que le vieillissement de la population fera passer, toutes choses egales par ailleurs, de 10 a 11,5 % la part du pib consacree a la sante. cette majoration s'ajouterait aux 5 ou 6 points de pib que des regimes de retraite inchanges exigeraient. c'est beaucoup trop pour un pays dont les entreprises et les emplois sont soumis a la competition internationale. 34.1.1.2 une forte augmentation des moyens l'augmentation des recettes de l'assurance-maladie a finance l'accroissement des depenses de sante et, au premier chef, celui des effectifs des personnels. "le taux de progression des actes a ete pratiquement egal a celui des effectifs medicaux et la croissance des depenses a permis a la population medicale, en forte expansion, de maintenir globalement son pouvoir d'achat." (4) un numerus clausus frappant les etudiants en medecine a ete introduit en 1971 mais il n'a ete applique qu'en 1979, de sorte que le nombre de medecins est passe de: * 40 000 en 1955 a * 180 000 aujourd'hui pour tendre vers * 200 000 dans les annees qui viennent. avec 280 medecins pour 100 000 habitants, la densite medicale de la france etait, en 1996, elevee (elle etait passee en 2002 a 332); l'allemagne, avec 330 medecins, la depassait mais les etats-unis n'ont que 200 medecins et la grande bretagne 170. une densite elevee va de pair avec une penurie de medecins dans certaines disciplines medicales ou dans certains departements. le numerus clausus avait ete applique tardivement; c'est tardivement aussi que sa revision est intervenue. de 4 100 etudiants admis chaque annee en medecine on va passer par etapes a 6 000 de facon a faire face a la fois au depart en retraite de la generation de medecins appartenant au baby boom et a l'application des 35 heures. loi sur les 35 heures et relevement tardif du numerus clausus illustrent les difficultes de l'etat a mener une politique de personnel digne de ce nom. les phenomenes demographiques ont pourtant l'avantage d'etre assez aisement previsibles. absorbe par la gestion quotidienne notre etat centralisateur est un bien pietre stratege. les relations fortes qui existent entre maints patients et leur medecin, le fait que nombre de prestations ne sont pas standardisees et enfin l'existence de minima tarifaires empechent que l'exces de moyens provoque, comme dans d'autres domaines et par le jeu de la concurrence, une baisse des prix des consultations. dans la medecine de ville, un secteur aux honoraires "libres" a au contraire ete cree au profit des specialistes dont le nombre a augmente beaucoup plus vite que celui des generalistes, pour atteindre presque la moitie de l'effectif medical (contre un tiers en grande-bretagne); la caisse de retraite des medecins indique qu'en 2000 la remuneration moyenne des specialistes etait superieure de 40 % a la remuneration moyenne des generalistes. (5) ce developpement a typiquement provoque celui des actes et les pouvoirs publics ont tarde a freiner ce processus. devant faire face a des deficits chroniques , ne pouvant compter sur la concurrence entre praticiens, la cnam cherche a differer le relevement du tarif des actes. mais cette politique n'est pas entierement etanche. on peut estimer que le refus de relever le tarif conduit nombre de medecins a multiplier le nombre des actes. (6) les longues negociations de 2002 entre la multiplicite de syndicats de medecins representant une minorite de praticiens, la cnam et les pouvoirs publics n'ont pas ete un modele de concertation reussie. on peut d'ailleurs se demander si les generalistes ont raison de rester attaches au paiement a l'acte; celui-ci convient bien aux specialistes mais la capitation ne serait-elle pas plus appropriee pour les generalistes? (7 ) par ailleurs, les specialistes, en fixant leurs tarifs, determinent, de facto, l'ampleur du ticket moderateur qu'acquitteront finalement leurs clients; un ticket eleve ecartera les impecunieux de leur intervention. en outre, le developpement de la medecine specialisee semble contraire a la tendance qui est observee dans maints pays occidentaux. la pathologie depend dans une large mesure de la vie familiale, professionnelle, sociale que mene le patient et le generaliste est, normalement, le mieux a meme de la connaitre. un decoupage excessif du patient "en tranches" peut minimiser le role de facteurs sociaux ou psychiques. il accentue la preference donnee aux actes curatifs par rapport aux soins preventifs et au total coute cher (8). de leur cote, les hopitaux publics ont vu l'effectif de leur personnel passer de 200 000 en 1960 a pres de 700 000 aujourd'hui. "les moyens accordes aux hopitaux publics ont ete regulierement augmentes alors que leur maillage est excessif en quantite et insuffisant en qualite" (9). ils maintiendraient pres de 60 000 lits qui excedent les besoins, soit que les progres de la medecine les aient rendus inutiles, soit que les municipalites aient voulu les maintenir "coute que coute". dans ses hopitaux publics, la region paca beneficie de 30 % de lits excedentaires par rapport aux besoins et l'ile-de-france de 16 % tandis que d'autres regions manquent de places. (10) la penurie d'infirmieres qui s'est manifestee en 2002, aggravee par la decision de principe de faire passer l'horaire hebdomadaire des personnels hospitaliers a 35 heures, a manifeste l'incapacite ou se trouve l'etat de pratiquer une gestion centralisee des effectifs en procedant, en temps voulu, aux recrutements et aux formations necessaires. pour expliquer l'augmentation des depenses on met en avant certaines techniques nouvelles tres onereuses. mais d'autres evolutions existent heureusement qui ont permis de reduire les couts: en un peu plus de dix ans le nombre moyen de journees des sejours a diminue de 25 %. voir le graphique 5 en fin de document sans empecher que, dans le meme temps, les depenses des hopitaux augmentent de 50 %. globalement, la progression de l'activite de ces derniers est desormais faible mais les budgets continuent a augmenter de facon soutenue. (11) en 1994 la proportion de personnes hospitalisees etait, en france, double de ce qu'elle etait aux etats-unis et au canada, et superieure d'un tiers a la proportion anglaise. les chirurgiens francais pratiquent plus d'actes que la plupart de leurs confreres etrangers (appendicectomies par exemple) (12) et le nombre d'operations chirurgicales d'un type donne varie fortement d'un departement a l'autre; il semble donc possible de reduire sensiblement le nombre des actes. par ailleurs, la carte des hopitaux compte nombre d'incoherences et les inegalites sont considerables entre les dotations budgetaires au profit, en particulier, de la region parisienne. ainsi, des hopitaux et des services en sureffectifs coexistent avec un manque de personnel, medecins et infirmieres notamment, dans d'autres services ou etablissements; on proteste contre ce dernier en oubliant les autres situations. il est vrai que les modes de gestion de nos hopitaux publics peuvent difficilement etre efficaces (voir plus loin): les responsables n'ont ni les pouvoirs de nommer les chefs de service, ni ceux de gerer effectifs ou remunerations. il n'est pas etonnant, des lors, que les couts des interventions classiques soient, eux aussi, tres variables d'un hopital a l'autre. celui d'un accouchement normal, sans complication, va, selon les etablissements, de 1 200 a 4 000 euros (8 000 a 26 000 francs). (13) les premieres estimations, tirees d'un nouveau systeme d'evaluation experimente en languedoc-roussillon, montrent que les hopitaux publics ont des couts superieurs de 50 % a ceux des cliniques privees (14) sans que l'on soit certain que ces dernieres n'aient pas pratique une selection des risques. sur le plan de la qualite des soins et de la securite sanitaire les "performances" des hopitaux sont si diverses qu'on a pu dresser, a partir de chiffres officiels et comme pour les lycees, des palmares, certes discutes, des meilleurs hopitaux et a contrario des listes noires des plus mauvais. dans ce domaine aussi, le service public ne parvient guere a satisfaire les ambitions egalitaires des francais. tous ces signes confirment que la gestion de nos hopitaux publics pourrait faire de gros progres. autre signe du luxe de nos moyens sanitaires, la france, en 1995, comptait 40 pharmacies pour 100 000 habitants contre 26 en allemagne et 21 en grande bretagne. 34.1.1.3 des exces sans garantie de qualite l'offre etant, au total, excedentaire, le francais est le premier consommateur au monde de soins de toute nature (en volume). le rapport realise en 1992 par le professeur beraud pour la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salaries - cnam - citait un grand nombre de cas dans lesquels les prescriptions n'etaient pas conformes aux indications admises par la communaute scientifique: examens biologiques et d'imagerie non necessaires ou non pertinents, prescription de medicaments dangereux, inutiles ou inutilement couteux, hospitalisations non justifiees, multiplication abusive d'arrets de travail. il chiffrait a 15 milliards d'euros (100 milliards de francs) le montant des economies annuelles qu'il lui paraissait possible de realiser, soit 20 % des depenses de sante de l'epoque. si ces mesures etaient appliquees, la france retrouverait un niveau de depenses de sante equivalent a celui de la moyenne des pays europeens. (15) "finalement en france, au cours des quinze dernieres annees, le nombre d'actes medicaux par habitant et la consommation de medicaments ont double. sommes-nous deux fois mieux soignes qu'en 1978?" (16) en 2001, les remboursements de produits pharmaceutiques ont encore progresse de 8,6 %; on est ainsi sur une pente allant au-dela du doublement de la consommation en volume tous les dix ans! "le medecin developpe des habitudes de prescription en fonction de son acquis initial a la faculte, de l'influence de journaux medicaux tres dependants de l'industrie pharmaceutique, ainsi que des visiteurs medicaux. [...] 56 % d'augmentation de l'ensemble des psychotropes entre 1970 et 1980." (17) le francais est, en effet, devenu avec le japonais et l'americain, un champion de la consommation de produits pharmaceutiques. indices de consom. (18) france allem gb psycholeptiques 1024antihypertenseurs 1086vasodilatateurs 1054antibiotiques 1045un ministre de la sante a estime que la moitie des prescriptions d'antibiotiques etait injustifiee (19) or on sait que l'usage excessif de medicaments peut aller au-dela de l'inefficacite ou du gaspillage et devenir nocif. les bacteries, notamment, s'habituent, s'adaptent, mutent et deviennent resistantes. une population qui consomme trop d'antibiotiques devient vulnerable. l'agence francaise de securite sanitaire, ayant examine une premiere tranche de specialites pharmaceutiques, a considere que 835 medicaments avaient un "service medical rendu" insuffisant; ils representaient neanmoins 20 % de la consommation et 11 % des remboursements par les caisses maladie. en 2 001, lionel jospin avait cependant refuse de supprimer le remboursement de ces specialites pour, semble-t-il, ne pas mettre en difficulte les laboratoires qui les produisent. en juin 2002 la majoration du tarif de la consultation du generaliste s'est, enfin, accompagnee d'un engagement moral des signataires de respecter les "bonnes pratiques medicales" et, notamment, de favoriser la prescription de medicaments generiques. compte tenu de l'audience limitee des syndicats signataires et des termes assez vagues de l'accord, il n'est pas certain que ce dernier recoive une application large. mais c'est un petit pas dans la bonne direction. jusqu'ici, en effet, pour limiter la depense, les pouvoirs publics ont eu recours a la vieille arme du controle des prix. en ce qui concerne les medicaments, ils sont parvenus a ce que leurs prix soient, chez nous, les plus bas d'europe. cependant les laboratoires ont, comme maints medecins face au blocage du prix de l'acte, reagi, notamment par leurs visiteurs, et sont parvenus, comme on l'a vu, medecins et patients les accompagnant, a developper le volume des prescriptions de medicaments. reste que, paradoxalement, la france est devenue un des plus gros consommateurs de produits tout en voyant disparaitre un a un les champions de son industrie pharmaceutique. ministere, caisses, medecins et pharmaciens n'ayant saisi que tardivement l'interet des produits generiques, ceux-ci constituaient encore, en 2001, moins de 10 % de la consommation francaise contre 50 % au danemark. en ce qui concerne les actes medicaux les couts sont lies au nombre de praticiens; les soins de sante sont, en effet, une activite de service. la standardisation etant rarement praticable, la productivite progresse plus lentement que les remunerations. ceux qui profitent du systeme "providentiel" font croire qu'une reduction des depenses nuirait a la qualite des soins; on vient de voir que c'est une vue sommaire. autre grand defaut de notre puissante machine de soins: elle est moins egalitaire qu'on ne le croit. 34.1.1.4 les exclus des soins la loi dite de la couverture maladie universelle a recemment permis a plus d'un million de francais d'etre affilies a la securite sociale et a pres de 5 millions de personnes de beneficier d'une couverture complementaire qui leur faisait defaut. c'est un grand progres tant etait eleve le nombre de personnes residentes en france qui n'avaient pas un acces normal aux soins. on a escompte, jadis, qu'un ticket moderateur accru freinerait la consommation medicale et, par etapes, ce ticket a ete porte a un niveau eleve de sorte que "notre pays est celui ou les cotisations d'assurance maladie sont les plus elevees et ou le remboursement des depenses de sante est le plus faible." (20) pour la majorite des assures l'effet de frein du ticket ne joue guere car des mutuelles complementaires le prennent en charge pour l'essentiel de sorte que la consommation medicale de cette majorite a pu augmenter fortement. en revanche, pour une minorite qui ne dispose pas de mutuelle, l'importance du ticket a ete un obstacle souvent dirimant a l'acces aux soins. (21) plus le revenu est eleve, plus le recours au medecin est frequent; moins il est eleve et moins ce recours a lieu. voir le graphique 5 en fin de document. un cadre superieur consulte pres de quatre fois plus souvent un specialiste qu'un ouvrier non qualifie (22). la fraction des depenses non hospitalieres restant a la charge des patients ayant fini par atteindre 40 % (23), le credes a estime qu'un francais sur quatre - un chomeur sur deux - avait en 1996 renonce a se soigner pour des raisons financieres et maints signes revelent le mauvais etat de sante de la partie la plus defavorisee de la population. les personnes qui y appartiennent sont plus touchees que les autres par les accidents du travail comme par ceux de la circulation (24). l'etat de sante des ouvriers, surtout non qualifies, est moins bon que celui des cadres; ils sont affectes de pathologies endocriniennes, respiratoires, infectieuses, d'obesite et de troubles du systeme nerveux. dans certaines banlieues de grandes villes on a vu reapparaitre la tuberculose qui avait pratiquement disparu en france (25). les services d'urgence des hopitaux publics - 30 % des malades hospitalises - revelent que "neuf personnes sur dix recues, presentent des troubles dus essentiellement a l'exclusion sociale." (26) ces services jouent ainsi un role social essentiel, mais ils sont parmi les moins bien dotes en moyens. a contrario, des hopitaux publics abritent des secteurs prives bien equipes. si ces services ne concernent qu'un tout petit nombre de medecins tres qualifies que l'hopital a, par ce biais, pu garder, ils contribuent a ce que nous ayons un "systeme a deux vitesses." la sante-providence, en mobilisant des moyens souvent surdimensionnes, et au prix de tres fortes depenses, a assure a l'ensemble des francais un niveau de sante qui, bon, n'a rien d'exceptionnel. elle n'avait pas su eviter, jusqu'ici, qu'une minorite ait un acces difficile aux soins et connaisse des deces prematures. la combinaison de la volonte d'autonomie du corps medical et des modes d'intervention archaiques de l'etat a permis que se developpe un systeme dont la regulation, comme on vient de le voir, est tres imparfaite. 34.1.1.5 des modes de regulation archaiques premier constat, l'intervention massive de la securite sociale n'a pas assure une reelle coordination des divers moyens de soins. un clivage existe souvent entre, d'une part, les medecins qui, ayant ete recus a l'internat, travaillent a plein temps dans les chu et, d'autre part, les medecins de ville: il n'existe quasiment aucun lien entre l'hopital et la medecine de ville; lorsqu'un generaliste adresse un patient a l'hopital il ne remet pas systematiquement le dossier a son confrere hospitalier et, meme si le patient a effectue en ville une serie d'examens, ceux-ci sont refaits a l'hopital. (27) les cloisonnements du corps medical peuvent, pour certains patients, etre a l'origine de contradictions therapeutiques; en tout cas, les intervenants risquent de perdre de vue le patient dans sa globalite. les cloisons sont, aussi, un facteur de cout; elles freinent, par exemple, l'extension de l'hospitalisation a domicile qui suppose une collaboration entre l'hopital et le medecin de ville. elles augmentent la consommation de soins. comme dans les autres elements de notre puissante machine sociale, la gestion de la sante souffre d'un defaut majeur: un interventionnisme brouillon de l'etat. on le repere des l'hopital ou l'administration centrale, elle-meme dotee de tres peu de moyens, rend tres difficile une gestion efficace en nommant les chefs de service et en pilotant la gestion du personnel qui represente l'essentiel des budgets hospitaliers. "depuis la fin des annees soixante-dix, le systeme de sante francais fait l'objet d'une gestion centralisee dont les instruments sont le rationnement quantitatif et les prix administres." (28) carte sanitaire, budgets hospitaliers, fixation centralisee des prix des medicaments et des honoraires conventionnes, ces modes classiques de gestion administrative, mal adaptes a la complexite medicale et a la diversite des acteurs, ont ete d'une faible efficacite. la sante publique francaise n'a pas vraiment participe a la grande novation dans le domaine de la gestion: la decentralisation des responsabilites. au niveau local, regional et national, des caisses d'assurance maladie existent bien mais l'etat refuse de leur deleguer franchement la gestion des depenses. il a non seulement garde le controle des hopitaux et du remboursement des medicaments, deux postes qui representent les deux tiers des depenses de sante, mais il interfere dans les negociations avec les medecins de ville quand il ne les conduit pas lui-meme. consommation medicale francaise (29) 1997, milliards de francs milliards en % soins hospitaliers 3549 % medicaments 1318 % sous total 4867 % medecins de ville et dentistes 1319 % tous autres soins 812 % medecine preventive 12 % total 72100 % certes, l'etat est parvenu, de facon recurrente, a faire flechir les depenses de sante lorsque de nouvelles dispositions ont ete en discussion ou mises en application mais, on a vu, aussi, que les depenses recommencaient rapidement a deraper allegrement, a l'occasion, notamment, des campagnes electorales ou ont ete tenus, a droite comme a gauche, des propos souvent demagogiques. en 1995, le candidat chirac, desireux de rallier le corps medical, avait rejete tout projet d'une gestion plus rigoureuse de la sante. devoile a l'automne de la meme annee, le plan juppe, qui visait a controler les depenses de sante, apparut a nombre de medecins comme une trahison. lors des elections legislatives du printemps de 1997, de nombreuses joutes triangulaires eurent lieu en raison du maintien des candidats du front national. le mecontentement du corps medical joua un role non negligeable dans la defaite de la droite parlementaire. nous avons releve qu'aucune pathologie n'etant totalement semblable a une autre, rares sont les soins standardisables. mais de la specificite des actes medicaux il ne faut pas induire que les depenses de sante ne sauraient etre gerees de facon rationnelle. il est certain, notamment, que des actions collectives plus energiques auraient pu ameliorer l'etat de maints patients tout en permettant une diminution des depenses globales. mais la sante publique a ete negligee. 34.1.2 la sante publique negligee l'allongement de la duree de la vie humaine et l'efficacite des antibiotiques ont fait esperer que l'ere des epidemies, comme des energiques mesures de sante publique qu'elles provoquaient, etait close. la sante est devenue un droit pour les individus que l'etat-providence se doit d'honorer. mais comment y parviendra-t-il? "la medecine doit agir sur des individus, elle n'est pas destinee a agir sur des collectivites, des peuples" cette affirmation de claude bernard (30) n'impregne-t-elle pas, malheureusement, notre societe et notre systeme de sante? 34.1.2.1 un parent pauvre "la france depense, chaque annee, 1 400 euros (11 000 francs)